日前重庆市发改委出台《重庆市医疗体制改革基本思路探讨》调研报告(以下简称报告)。报告全面梳理了我市医疗体制存在的五大问题。

　　报告指出，前一阶段，我国医疗体制出现了因改革政策不配套、改革措施滞后而带来的一系列问题。我市医疗体制不合理状况具有与全国相同的共性。同时，因市场经济发育不充分和经济发展总体水平不高，导致我市的医疗体制在某些方面问题更为突出。

　　市发改委建议，我市医疗体制改革的总体思路应坚持“一个结合、三项分离、三个联动”的基本方向，即——

　　市场配置资源与政府配置资源相结合；

　　营利性医院与非营利性医院分离，医与药分离，管与办分离；

　　医疗卫生体制改革、医保体制改革和医药流通体制改革相互联动。

　　目前，这篇报告已提交市政府，作为我市医改工作的决策参考。

　　问题1 ：资金投入不足，卫生资源总量缺乏，配置不合理

　　现状 优秀医疗资源大多集中主城

　　全市每千人拥有病床数量、医师数量、护士数量三项主要指标低于全国平均水平。

　　全市17家三甲医院有13家分布在渝中区、沙坪坝区等主城六区；全市大型医疗设备主要集中在主城区三甲医院；全市卫生技术人员中，63.87%的本科以上学历人员、92.24%的硕士以上学历人员和61%的副高以上职称人员集中在主城区。

　　对策：

　　政府转变职能分配医疗服务 加大补贴非营利性医疗机构

　　控制公立医疗机构盲目扩张，减少政府直接举办的医疗机构数量，使政府职能由投资医院转换到购买和分配医疗服务上来。

　　在市级层面开展惠民医院试点，市财政对市惠民试点医院业务用房维修、医疗设备购置等给予专项补助。

　　加强乡镇卫生院基础设施建设。加强农村卫生管理人员、卫生技术人员和预防保健人员的在职培训，将全市乡镇卫生院全民、集体所有制的在职和退休职工全部纳入社会保障体系，稳定农村卫生队伍。

　　问题2 ：医疗机构运行机制不合理，导致市民医药费用增长过快

　　现状 卫生支出增幅高过收入增幅

　　医疗机构实行“以药养医”、“节余留用”和“分配与创收直接挂钩”等内部分配激励政策，从机制上导致了公立医疗机构的商业化、市场化取向，刺激了不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不合理收费等过度医疗行为。

　　1997年至2003年，我市城镇居民年均卫生支出从164.19元增加到459.69元，农村居民年人均卫生支出从40.64元增加到89.42元，卫生支出增幅高过居民收入增幅。全市第三次卫生服务调查结果显示，居民应就诊而未就诊率，城市为57.5%，农村为44%；应住院而未住院率，城市为37.9%，农村为52.5%。城乡居民的医疗需求因医药费用过高而受到严重抑制。

　　对策：

　　单一病种费用包干限价 出台医药信息公示制度

　　探索单病种费用包干限价办法，即不按单项医疗服务收费，而实行治疗某种疾病包干收费，并设定最高限价，使人均门诊费用和人均住院费用的涨幅低于城乡居民人均收入增幅；出台医药信息公示制度，逐季度公布市级医院每位门诊病人花费的平均费用、每人每天的平均住院费用，逐年度公布二级医院费用信息，帮助市民合理选择医院就医。

　　问题3 ：管理体制改革滞后，导致医疗卫生行业监管薄弱

　　现状 公立医院逐利行为未有效控制

　　目前医疗主管部门和医院管办不分，主管部门对公立医疗机构盲目扩张、竞相购置高精尖医疗设备等行为缺乏有效调控手段；对过度医疗行为和不规范收费行为监管不够，致使公立医疗机构的逐利行为未能得到有效控制，部分医院未把经营收益主要用于医疗卫生发展。

　　对策：

　　主管部门与公立医院剥离 打破医疗机构所有制界限

　　借鉴无锡市经验，将市属公立医院从原行政主管部门剥离出来，成立医疗机构管理中心，解决卫生行政主管部门“既当运动员又当裁判员”的尴尬。管理中心承担所属医疗机构的资产、人员和业务管理职能，确保国有资产的保值增值和社会职能的履行。

　　管办分离后，卫生行政主管部门行使行政管理职能，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，改变医院管理条块分割、各自为政的局面，进行全行业、全社会管理。

　　问题4：医疗保障体制不健全，相当部分城乡居民主要靠自费看病

　　现状 居民合作医保报销比例较低

　　我市城镇职工基本医保覆盖面窄，而城乡居民合作医疗保险正在试运行阶段，合作医保报销比例较低，赔付最高限额也较低。医保保障力度的不足，导致城乡居民抵御大病风险能力不足。

　　对策：

　　医疗财政补贴直接发市民 探索定点医院垫付医药费

　　在条件适宜的区县，可推广黔江区经验，医疗财政补贴直接发给市民，市民凭公共卫生服务券即可免费享受基本公共卫生服务。

　　继续扩大城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围，逐步将各类人群纳入基本医疗保险，实现人人享有基本医疗保障。

　　确保在2010年前实现城市医疗救助覆盖全市40个区县，对低保户、五保户、特困户中的长期卧床重病人员进行基本医疗救助，对其他因重大疾病造成生活困难的人员给予临时医疗救助。城市医疗救助应探索由定点医院垫付医药费，医疗救助基金定期与其结算的“医前”和“医中”救助方式。

　　实行医疗服务社区首诊制，遇上疑难疾病转送大医院，康复期可回到社区医院治疗，构建“小病在社区，大病到医院、康复回社区”的新型就医格局。

　　问题5：药品生产流通体制不顺，药价虚高问题严重

　　现状1 药品改头换面价格暴涨

　　合资、外资企业药品定价抬高了药品价格总体水平。如一瓶200mg×100ml的环丙沙星注射剂，市内某大型药品企业定价7元，而有的外资药厂定价高达84.6元。

　　生产企业虚报成本，导致部分经政府价格主管部门审定的价格或制定的最高限价，明显高于市场成交价。如1瓶阿司匹林肠溶片(25mg×100片)，政府最高限价为6.2元，电子商务交易平台交易撮合平均中标价为0.98元，仅是政府最高限价的15.8%。

　　药企往往采取改变药品名称，改换剂型、规格、包装等手段频频申报所谓“新药”而提高价格。如西米替丁注射液(2ml：2mg/支)零售价格为3元，改变剂型后更名为西米替丁A晶型注射液(2ml:2mg/支)，零售价格变为16.8元，价格上涨了4.6倍。

　　现状2 集中招标价格远超出厂价

　　药厂越来越依靠虚高定价、回扣、提成等商业行为占领市场。企业将平价普通药品主要销往零售药店，新特药品和合资、外资药品则主销医疗机构，以实现商业利益。

　　药品从生产企业到医院要经过6—9个流通环节，其间隐性交易多、商业贿赂屡禁不止，额外费用抬高了药品价格。

　　医院药品集中招标采购效果不理想，如山西某制药公司生产的祖师麻注射液(10ml×10支)，出厂价为1.65元，批发价为2元—2.1元，中标价却高达93元。

　　对策 ：

　　利润不超15%原则定药价 处方不得使用药物商品名

　　逐步建立药品成本监审机制，以此杜绝企业虚报药品成本，并堵上企业变换剂型、规格、包装变相涨价的漏洞。

　　根据市场价格水平及时调整政府定价药品最高零售限价；建议县级以上医疗机构以利润不超过15%原则确定药价，实际采购价高于500元的，最高加价额一律不得超过75元。

　　建立区域性药品配送中心和覆盖城乡的药品销售网络，建成“低成本、少环节、广覆盖”的药品供应网络。

　　推行医院集中上网限竞价采购，将所有通过审查的药品，按一定规则确定最高销售价格，交易双方在政府提供的网络交易平台公开竞价竞争。

　　医院开具的处方将不再使用五花八门的药物商品名，而采用通用名，并逐步允许医院处方外流，患者可凭药品通用名到各医院、药店购药。

　　建立参与药品流通全过程所有交易者的信用档案，促进药品生产流通领域形成重信用、讲道德的良好行风。(王中亮)